Introduction to Neuroradiology

Modality of Investigation

1. Plain film
2. CT
3. MRI
4. Myelography
5. Angiography
6. Ultrasonography

Plain film 

Indication เมื่อสงสัย

• Bone Lesion : Fracture/Lytic or Blastic lesion/Calcification
• Increase ICP
• Intrasella mass 

 Technique/Position (แบ่งตามชุดที่มักส่งตามอาการ)

• Skull series : เพื่อดูลักษณะของกระโหลก
• PA view 
• หน้าแนบฟิล์ม ยิงแนวหู-ตา (Orbitomeatal line) ภาพออกมา Petrous ทับตา
• เพื่อดู Midline structure
• Lateral view
• นอนตะแคงทับฟิล์ม ยิงตรงๆ
• เพื่อดู Cranial fossa, Sella turcica, Nasopharynx
• Towne's view
• นอนหงายหนุนฟิล์ม ยิงมุมเงย 30 องศา เห็น Foramen magnum ระหว่างตา
• เพื่อดู Foramen magnum, Occipital bone, Temporal bone 
•  Paranasal sinus study
• Caldwell
• หน้าแนบฟิล์ม ยิงแนวก้ม 15-20 องศา ผลออกมา Petrous ใต้ตาพอดี
• เพื่อดู Frontal & Ethmoidal sinus
• Waters
• เงยหน้ากินน้ำ ให้แนวหูตาทำมุม 37 องศา กับฟิล์ม
• เพื่อดู Maxillary sinus
• Lateral
• ทำเหมือนเดิม
• เพื่อดู Sphenoid sinus และโครงสร้างอื่นๆ ใน Sagittal plane
• Facial fracture study
• PA
• ทำเหมือนเดิม
• เพื่อดู Mandibular fracture
• Lateral
• ทำเหมือนเดิม
• เพื่อดู Mandibular fracture
• Waters
• ทำเหมือนเดิม
• เพื่อดู Zygoma, Orbital floor, nasal bone and septum fracture
• Additional อื่นๆ
• Nasal lateral
• ดู nasal bone fracture
• Submentovertex
• ดู Mandible และ Zygoma fracture
• Panoramic
• ดู Mandibular และ mandibular condyle fracture
• Cervical spine study
• Lateral
• นอนหงาย ถ่ายข้างคอ Adequate เมื่อ เห็นถึง C7-T1
• AP
• ถ่ายตรงเห็น C3 ลงไป
• Open mouth
• AP อ้าปากเห็น C1-C2
• Oblique
•  ถ่ายทแยงหลัง เพื่อดู Uncinate process, Pedicle, Intervertebral foramen, Lamina
• Swimming
• นอนคว่ำ ยื่นแขน 1 ข้าง ดู Cervicothoracic junction
  
  ***ไม่ควรถ่ายท่า Oblique และ Swimming เมื่อมีประวัติ Trauma***
  
• Spine Study
• AP
• Lateral
• Oblique

CT & MRI

ไปดูในหน้า Principle of CT and MRI เลย!

Myelography

    เป็น Investigation เพื่อหาพยาธิสภาพที่มีการกดเบียดของ Spinal cord และ Nerve root

• Indication
• Spine degenerative disease
• Spinal cord disease
• บอกขอบเขตและตำแหน่งของรอยโรค
• ติดตามหลังจากการใส่ Prosthetic Device
• Method
• หลักการคือฉีด Non-ionic water soluble contrast เข้า Subarachnoid space ทำได้ 2 วิธี คือ
• Lumbar Punction
• Cisternal Puncture
• Lesion Type
• Extradural 
  เห็นเบียด Thecal sac ด้านในด้านหนึ่ง
• Intradural extramedullary
  เห็นอยู่ใน Thecal sac เบียด Spinal cord แต่ด้านอื่นๆ เห็นชัดเจนหมด
• Intramedullary
  เห็น Spinal cord มีขนาดใหญ่ขึ้น
• Contraindication
• เคย LP ใน 10 วัน
• แพ้ Iodine
• Unstable patient
• Infectious skin

Angiogram

• Indication
• Aneurysm
• AVM
• Stenosis, Occlusion, Dissection
• Tumor involvement
• Method
• ใส่สายสวนเข้าที่ Femoral a. ไปที่ Aorta
• ฉีด Contrast เข้า Internal carotid a. และ Vertebral a. ทั้ง 2 ข้าง
• ถ่ายภาพ 3 Phase : Arterial, Capillary, Vein
• Limitation
• ผู้ป่วยแพ้ Iodine
• Invasive
• อาจเกิด Embolism จาก Air/Clot

Carotid Ultrasonography

ใช้เพื่อตรวจหลอดเลือดแดง โดยเฉพาะใช้ Diagnosis/Follow up ผู้ป่วย Atheromatous disease ซึ่งจะใช้ Linear probe ตรวจที่มีทั้ง Ultrasound และ Doppler

Neonatal Cranial Sonography

  
คือ การทำ US ผ่าน Unclosed frontanelle เพื่อดูพยาธิสภาพในสมองเด็กได้

• Indication
• Hemorrhagic/Infarction
• Hydrocephalus
• Infection
• Congenital tumor & Abnormality

Avascular necrosis in X-ray

Avascular necrosis

• Location : M/C @ Hip
• Finding :
• Osteosclerosis
• Linear subchondral fracture
• Flattening of articular surface

Legg-Calve-Perthes disease

• Finding :
• Unilateral small femoral epiphysis
• Sclerosis
• Thickening of cartilage

Hematopoietics problem related with Musculoskeletal system

Hemophilia

• Finding :
• Hemarthrosis : Soft tissue swelling with radio-opaque joint effusion
• Osteoporosis
• Bony erosion/ Cyst
• Joint space narrowing
• Sclerosis
• Pseudotumor = Massive hemorrhage ==> Neopastic-like lesion
• Location : M/C @ Knee

Thalassemia

• Finding : 
• Marrow hyperplasia
• Hair-on-End appearance @ Skull
• Rectangular metacarpal @ Hand
• Widening of diploic space/marrow cavity
• Cortical thinning
• Coarse trabeculation
• Extramedullary hematopoiesis : extraosseous lesion eg. @ vertebral body => Post. paravertebral mediastinal mass.

Metabolic bone disease in X-ray

Osteoporosis

"ส่วนประกอบปกติ Mineralization ปกติ"

• Finding : 
• Decrease number & thickness of trabeculae
• Cortical thinning
• Spine : Wedge compression fracture, Fish vertebra
• Femur : Line of stress, Bone bar

Rickets

"ภาวะขาด Mineralization ในเด็ก"

• Finding :
• Widening growth plate
• Fraying of metaphysis border
• Ill-defined cortical border at Epiphysis
• Frontal bossing  (Delay closing of frontanelle)
• Rachitic rosary  (Costochondral junction enlargement)

Osteomalacia

"Vitamin D absorption failure"

• Finding :
• Looser's zone : Lucent band across cortex  *** เป็น Hallmark
• Fuzzy indistinct trabecular detail
• Fish vertebra
• Protrusio acetabuli
• Platybasia  : Flattening of skull base

Hyperparathyroidism

• Finding :
• Superiosteal bone resorption => Intracortical => Endosteal => Trabecular bone resorption
• Subchondral / Subphysial bone resorption
• Salt and pepper appearance = Trabecular bone resorption at Skull
• Brown tumor = Single/Multiple well-defined eccentric/cortical osteolytic lesion
• Sign :
• Brown tumor, Chondrocalcinosis ==>M/C is Primary
• Osteosclerosis, Periostitis  ==> M/C is Secondary

Infection of Bone and Joint in X-ray

Osteomyelitis

Route of infection :

1. Direct infection
2. Paracellular spread
3. Hematogenous spread
• Neonate & Infant   มักเป็นทั้ง Epiphysis และ Metaphysis
• Children               มักเป็นแค่เพียง Metaphysis
• Adult                   มักเป็นแ่ค่เพียง Epiphysis

Acute osteomyelitis

• Finding :
• Day 3    : Soft tissue swelling with obliteration of tissue plane
• Day 7+ : Intramedullary bone destruction, Periosteal reaction, Cortical resorption, Endosteal scalloping

Subacute osteomyelitis

• Finding : Well-defined radiolucent area with surrounding sclerosis

Chronic osteomyelitis

• Finding : Radiopaque bony spicule surround (Sequestrum) surrounding with radiolucent area (Granulation tissue).

Pyogenic septic arthritis

• Monoarticular involvement
• Location : M/C @ Knee (all), Hip (Child & Infant)
• Finding :
• Soft tissue swelling
• Synovial membrane thickening
• Cartilage destruction ==> Joint space narrowing
• Bony destruction
• Fibrous/Bony ankylosing

 

Tuberculous infection

Tuberculous spondylitis (M/C form)

• Location : M/C @ L1 spine (มักกินมากกว่า 1 ข้อ)
• Finding : 
• Anterior aspect of vertebral body destruction
• Involving supero-inferior axis
• Involving laterally ==> Psoas abscess
• Vertebral body collapse ==> Gibbous deformity***

Tuberculous Osteomyelitis

• เกิดจาก Hematogenous spread
• Location : M/C @ Pelvis, Long bone, Hand&Foot (Dactylitis)
• Finding :
• Ill-defined osteolytic lesion + Sclerosis
• Well-defined radiolucent lesion (Cystic type)

Tuberculous arthritis

• มักเกิดตามหลัง ostemyelitis
• Location : Large joint
• Finding : "Phemister's triad"
• Juxta-articular osteoporosis
• Marginal erosion
• Joint space narrowing

Arthritis in X-ray

Rheumatoid arthritis (RA)

• Age : แก่
• Location : ข้อเล็กๆ เป็น Bilateral symmetry, M/C @ MCP, Wrist, Elbow, Hip
• Finding :
• Fusiform soft tissue swelling
• Osteoporosis
• Joint space narrowing (in Hip = Protrusio acetabuli)
• Marginal erosion
• Subchondral cyst
• Bony ankylosis
• Deformity & Subluxation
• Swan-neck
• Boutonniere
• Hitchhiker
• Mallet finger

Seronegative Spondyloarthropathy (SNSA)

   มักไม่พบ Osteoporosis แต่มี Bony proliferation ซึ่งในภาพถ่ายรังสีมักจะพบ 3 อย่างนี้ คือ Marginal whiskering, Subchondral sclerosis, Periostitis
   SNSA แบ่งเป็น 3 โรค คือ

1. Ankylosing spondylitis
• Age : น้อย
• Location : SI joint, Spine, Hip (Axial skeleton)
• Finding : 
• Bony destruction lesion
• Bony proliferation (Ossification, Sclerosis, Osteophyte)
• Inflammation of adjacent organ (Discitis, Periostitis)
  
• Bamboo spine = syndesmophyte of Spine
2. Psoritic arthritis
• Age : กลางคน
• Location : Asymmetrical, M/C @ Hand, Foot, Spine
• Finding : 
• Marginal erosion
• Bony proliferation
• Joint space narrowing
• Turf resorption*** เป็น ลักษณะเฉพาะของโรค
• Marginal erosion + Bony proliferation @ Finger = "Pencil and cup apperance"
3. Reiter's Syndrome
• Age : น้อย
• Triad : Urethritis + Arthritis + Conjunctivitis
• Location : Asymmetrical at Lower extremity
• Finding :
• Joint space narrowing with adjacent proliferation
• Marginal erosion
• Periostitis
• Soft tissue swelling

Gouty Arthritis

• Age : แก่
• Location : Asymmetry, M/C @ ข้อเล็กๆ ของ Lower extremity. (Esp. 1st MTP)
• Finding :
• Tophi @ Extensor side
• Punched out osteolytic lesion
• Overhanging edge
• Normal joint space (early), Narrowing (late)

Osteoarthritis (OA)

• Age : แก่
• Location : Knee, Hand, Hip, Spine
• Finding :
• Joint space narrowing
• Subchondral sclerosis
• Subchondral cyst
• Osteophyte (PIP = Bouchard's / DIP = Heberden's) [BP/HD]
• Intra-articular loose body
• Deformity (esp. in Knee => Genu varus [โก่ง])
• Disc degenerative (อาจพบ Vacuum phenomenon)

Erosive osteoarthritis (OA + Inflam)

• Age : กลาง - แก่
• Location : DIP > PIP > MCP bilateral symmetrical
• Finding : 
• Central bone erosion + Marginal osteophyte => Gull-wing apperance
• + Bony ankylosis

Musculoskeletal Tumor

ภาพรังสีของ Bone tumor ต้องดู

1. Age
2. Location
3. Destruction pattern
4. Opacity lesion  (Calcification, Bone forming, Cartillage)
5. Lucency lesion
6. Periosteal Reaction
7. Soft tissue involvement

ต่อไปเราจะมาดูแยกเป็นกลุ่มๆ กัน คือ

1. Bone forming tumor
2. Cartillaginous forming tumor
3. Fibroconnective tissue tumor
4. Locally aggressive tumor
5. Metastasis
6. Other

 Bone forming tumor

• Benign
• Osteoma
• Age : 30
• Location : Cortical , M/C @ Frontal and Ethmoid sinus
• Finding : A small well-defined osteoblastic lesion project to lumen or space area
•  Enostosis
• Age : All
• Location : Central medullary, M/C @ Pelvis, Femur, Rib
• Finding : well-defined circular sclerotic lesion in medulla + radiated spicule
• Osteoid Osteoma
• Age : 7 - 25 (อายุน้อยๆ)
• Location : Cortical lesion of Diaphysis, M/C @ Femur, Tibia, Lumbar Spine
• Clinical : Night pain, Relieve when take ASA.
• Finding : Cortical-based sclerotic lesion with internal nidus (Internal translucency area)
• Osteoblastoma
• Age : < 30 ปี
• Location : แบบไหนก็ได้, M/C @ Spine, Diaphysis of  femur
• Finding : Well-defined expansile osteolytic lesion with bony sclerosing ring + Internal Ossification
• Ossifying fibroma
• Age : < 20 ปี
• Location : แบบไหนก็ได้, M/C @ Mandible, Maxilla, Tibia, Fibula
• Finding : Well-defined expansile osteolytic (Early)/Sclerotic (Late) lesion with bony sclerosing ring +Anterior/Anterolateral bowing of long bone
• Malignant
• Conventional Osteosarcoma
• Age : 10 - 30 ปี
• Location : Medullar part of Long bone metaphysis, M/C @ Femur, Humerus
• Finding : Ill-defined intramedullary osteolytic and osteoblastic lesion with Codman's triangle or Sunburst Periosteal reaction, Soft tissue mass breakthough bone cortex was seen. No pathological fracture.
• Telagiectatic osterosarcoma
• Age : เหมือน Conventional
• Location : เหมือน Conventional
• Finding :  Ill-defined or Well-defined intramedullary purely osteolytic lesion without Periosteal reaction, Soft tissue mass breakthough bone cortex was seen. Pathological fracture can be seen 25-30%

Cartillage-forming tumor

• Benign
• Enchondroma
• Age : 20-30 ปี
• Location : Centrally medullary, M/C @ Diaphysis of Hand & Foot, Metaphysis of long bone
• Finding : Well-defined, expansile osteolytic lesion with scalloped sclerotic peripheral margin with Calcified chondroid matrix
• Chondroblastoma
• Age : 10 - 30 ปี
• Location : Eccentric medullary lesion, M/C @ Epiphysis of Femur
• Finding : Well-defined eccentric osteolytic lesion with sclerotic margin. Calcified chondroid matrix can be seen about 50%
• Chondromyxoid fibroma
• Age : 10 - 30 ปี
• Location : Eccentric medullary, M/C @ Metaphysis of tibia, femur
• Finding : Well-defined eccentric osteolytic lesion with  cortical expansion, endosteal sclerosis, and coarse trabeculation
• Osteochondroma
• Age : Child-Adolescent
• Location : Juxtacorticol, M/C @ Metaphysis of Femur, Humerus, Tibia
• Finding : Small bone ,protrude through external surface of metaphysis of major bone and point  away from joint, covered with regular, well-defined hyaline cartillagenous cap.
• Malignant
• Chondrosarcoma
• Age : 30 - 60 ปี
• Location : Eccentric medullary, M/C @ Metaphysis of Femur
• Finding : Ill-defined osteolytic lesion with Soft tissue and chondriod matrix mass breakthrough bony cortex. Periosteal Reaction can be seen.

Fibroconnective tissue tumor

• Benign
• Fibrous cortical defect / Nonossifying fibroma
• Age : > 2 ปี
• Location : Eccentric cortical, M/C @ Metaphysis of Lower extremity
• Finding : Well-defined eccentric osteolytic lesion with sclerotic rim @ cortex. No Periosteal reaction. + Fracture.
• Malignant
• Fibrosarcoma
• Age : 20 - 60 ปี
• Location : Eccentric Medullary, M/C @ Metaphysis of Long bone, esp. Knee
• Finding : Any type of osteolytic lesion breakthrough cortex, Soft tissue mass can be seen. Usually no periosteal reaction.

Locally Aggressive tumor

• Giant cell tumor
• Age : 20 - 40 ปี
• Location : Eccentric medullary, M/C @ Metaphysis of Proximal tibia
• Finding : Eccentric expansile geographic osteolytic lesion. No sclerotic rim or periosteal reaction. Malignant transformation can be seen. + Cortical destruction.

Metastasis

• Age : > 30 ปี
• Location : Intramedullary, M/C @ Metaphysis of Long bone, Skull, Body of vertebra
• Source : Brest, Prostate, Lung, Neuroblastoma, Ewing's, Osteosarc, 
• Finding : Multiple purely osteolytic / Mixed Osteolytic-osteoblastic / Purely osteoblastic lesion, vary in size and shape. No periosteal reaction or soft tissue mass.
  
• Most sensitive = MRI
• Cover all lesion = Bone Scintigraphy
• Initial investigation choice = Bone Scintigraphy

Other

• Benign
• Bone cyst
• Age : < 20 ปี
• Location : Central medullary, M/C @ Metaphysis of Long bone
• Finding : Central medullary geographic osteolytic lesion with cortical thinning and mild expansion elongated along logitudinal axis + Pathologic fracture (อาจมี เศษกระดูกที่หักอยู่ใน Cyst = Fallen fragment sign)
• Aneurysmal bone cyst
• Age : < 30 ปี
• Location : Central medullary, M/C @ Metaphysis of Long bone
• Finding : Well-defined expansile osteolytic lesion. + Extension to adjacent soft tissue. 
• Fibrous Dysplasia
• Age: 10 - 30 ปี
• Location : Central medullary, M/C @ Diaphysis of long bone.
• Finding : Expansile geographic osteolytic lesion present in ground glass appearance.
  
• May be seen deformity of Femoral neck + Proximal shaft = "Shepherd's crook deformity"
• Malignant
• Ewing's Sarcoma
• Age : < 30 ปี
• Location : Central medullary, M/C @ Metadiaphysis of Lower extremity
• Finding : Medullary permeative/Moth-eaten osteolytic lesion, Cortical destruction and soft tissue mass can be seen. Present of periosteal reaction (any type).

Principle of CT and MRI

Computer tomography (CT)

หลักการ

• เป็นการปล่อย X-ray ลำแคบๆ กระทบตัวผู้ป่วยและเก็บภาพโดย Detector โดยที่จะมีการเก็บข้อมูลในมุมที่ต่างๆ กัน และนำข้อมูลที่ได้ไปประมวลผลโดย Computer เพื่อแปรผลภาพออกมาในมุมและระนาบที่ต้องการ
• ปัจจุบันได้มีการพัฒนาขึ้นโดยให้มีการฉาย X-ray เป็นรูปพัด โดยที่มี Detector เรียงตัวเป็นวงกลมโดยรอบและมีเพียงหลอด X-ray เท่านั้นที่หมุนรอบตัวผู้ป่วย

ลักษณะการสแกน

1. Single scan CT   สแกนเป็น Shot
2. Spiral CT           สแกนต่อเ้นื่องเป็นวง

Density

    ในภาพ CT นั้นจะได้ออกมาเป็น Grayscale Picture ซึ่งมีเฉดสีเทาที่สามารถแยกได้หลายระดับ โดยที่จะวัดหน่วยเป็น Hounsfield unit (HU) ซึ่งมีตั้งแต่ -1000 HU ไปจนถึง +1000 HU โดยมีรายละเอียดคร่าวๆ ดังนี้

• Air                            < -500 HU            ดำสุด
• Fat                            < -90   HU
• Water & CSF                   0     HU
• Hematoma                 50 - 90 HU
• Calcification                > +80  HU
• Bone                          > +500 HU          ขาวสุด

Display Parameter

    จากการที่มีความสามารถในการจำแนกความแตกต่างของความเข้มได้มากแล้ว CT ยังสามารถกำหนดให้มีการแสดงผลภาพเฉพราะช่วงของเฉดสีเทาที่ต้องการได้ โดยการปรับ Parameter 2 ตัวนี้

1. Window Level
      เป็นค่าที่ใช้ระบุค่าสีเทากลางของภาพ ว่าต้องการให้มีการแสดงผลที่ระดับความเข้มใดเป็นหลั เช่นถ้าหากต้องการที่จะดูส่วนที่เป็นกระดูก ก็ควรตั้งค่าให้สูงในช่วงระดับของความเข้มระดับของกระดูก ( เช่น 700 HU เป็นต้น)
2. Window Width
      เป็นการระบุค่าความกว้าง หรือ Range ที่ต้องการให้มีการแสดงผลระดับเฉดสีเทานั้นๆ ซึ่งจะยึดจากค่า Level เป็นหลัก ว่าต้องการค่ากว้างเท่าใด (ตัวอย่างเช่น Level = +700 HU และ Window = 200 HU จะทำให้มีการแสดงผลเฉพาะช่วง +500 ถึง +900 เท่านั้น)
   ****** หมายเหตุ : ตัวเลขในหัวข้อนี้เป็นเพียงการสมมติให้เข้าใจได้ง่ายขึ้นเท่านั้น ไม่ควรยึดติดเป็นตัวเลขที่ใช้จริง ******

Contrast Media

   ในการตรวจ CT ที่ต้องมีการใช้สารทึบรังสีนั้น จะเป็นการใช้สารทึบรังสีที่มีส่วนของ Iodine เป็นส่วนประกอบหลัก ซึ่งมี Contraindication ดังนี้

1. eGFR (Estimated form Creatinine clearance) < 30 ml/min
2. Hx of moderate to severe Iodine allergy (ซักประวัติให้ดี ว่าแพ้อาหารทะเลอะไร แบบไหนบ้าง เพราะบางคนแพ้เฉพาะ Chitin)
3. Hx of Asthma, Severe allergy
4. Thyrotoxicosis patient

Limitation of CT

1. Ionizing Radiation
2. Not suitable in pregnancy
3. Not suitable in Unstable patient
4. Relatively High cost
5. Bony Artifact

Contraindication

1. Pregnant women
2. Children

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

หลักการ

• อะตอมของ Hydrogen สามารถประพฤติตัวเป็นแม่เหล็กอย่างอ่อนได้ เนื่องจากมี Proton ที่ไม่มีคู่
• เมื่ออยู่ในสนามแม่เหล็กแรงสูง Hydrogen จะวางตัวและหมุนในแนวขนานไปกับเส้นแรงแม่เหล็ก
• เมื่อให้คลื่นวิทยุความถี่ที่เหมาะสมแก่ Hydrogen จะเกิดการรับพลังงานเข้าไป ทำให้มุมในการหมุนเปลี่ยนไป
• เมื่อหยุดให้คลื่นวิทยุ Hydrogen จะคายพลังงานออกมาในรูปของคลื่นวิทยุ เพื่อให้มีการวางตัวขนานแกนเช่นเดิม เราจึงตรวจจับปริมาณพลังงานที่คายออกมาได้

หลักการในการสร้างภาพ

• การที่อะตอม Hydrogen อยู่ในสนามแม่เหล็กที่มีความแรงต่างกันจะมีความถี่เรโซแนนซ์ที่ต่างกัน
• เครื่อง MRI จะสร้างสนามแม่เหล็กที่มีความแรงแตกต่างกันออกมาในแนวแกน Axial ของร่างกาย (หัวไปเท้า,ไล่เป็น Gradient) และให้คลื่นวิทยุความถี่เฉพาะเข้าไป ทำให้อะตอม Hydrogen เฉพาะระนาบเท่านั้นที่ได้รับพลังงาน
• เครื่อง MRI จะสร้างสนามแม่เหล็กใหม่ทันที ซึ่งมีความแรงแตกต่างกันออกมาในแนวแกน Transverse ของร่างกาย (ซ้ายไปขวา,ไล่เป็น Gradient) ทำให้อะตอม Hydrogen มีการหมุนด้วยความถี่เรโซแนนซ์ที่ต่างกันออกไป และคายพลังงานออกมาในรูปคลื่นวิทยุที่มีความแตกต่างกัน
• ทำเหมือนเดิม แต่เปลี่ยนมุมในระนาบ Transverse เพิ่มขึ้นทีละประมาณ 6 องศา นำผลที่ได้ทั้งหมดมาประมวลผลเป็นภาพ

ลักษณะภาพ

   เป็นภาพ Gray scale ที่มีความละเอียดสูง โดยที่กระดูกจะเห็นเป็นสีดำเสมอ ซึ่ง

• Lesion ที่เป็นสีดำกว่าปกติเรียก Hyposignal / Hypointense
• Lesion ที่เป็นสีขาวกว่าปกติเรียก Hypersignal / Hyperintense

   นอกจากนี้ ในปัจจุบันยังมีการใช้เทคนิคการสร้างภาพชนิดใหม่ๆ เพิ่มเติมที่ช่วยในการมองหารอยโรค ได้แก่

• T1WI น้ำและ CSF ดำ มักใช้ดู Anatomy
• T2WI น้ำและ CSF ขาว มักใช้ดู Pathology
• FLAIR เหมือน T2WI แต่น้ำที่มี Macromolecule อยู่จะดำ เพราะได้รับการปรับมาแล้ว
• DWI อาศัยการเคลื่อนที่ของน้ำ ถ้ามีการเคลื่อนไหวเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยน้อย ภาพจะแสดงเป็นสีขาวขึ้นมา มักใช้ Detect Infarction ในระยะ Acute หรือ Hyperacute ได้ดี

Contrast media

   ใช้เป็น Gadolinium ที่เป็น Rare earth element ที่มีคุณสมบัติเป็นได้ทั้ง Paramagnetic และ Ferromagnetic ก่อให้เกิดอาการแพ้ได้น้อย แต่รุนแรงกว่า

Limitation

• High cost & Low availability
• Poor display in calcification/Bone fragture
• Long period of examination

Contraindication

1. Cerebral aneurysm clip [without MRI Compatible]
2. Patient with pacemaker
3. Metal foreign body
4. Claustrophobia pt.
5. Old Prosthetics object [without MRI Compatible]

Traumatic lesion in Musculoskeletal system

 มักมีรอยของความผิดปกติให้พบอยู่ 2 แบบ คือ

1. Soft tissue Injury
2. Fracture

Fracture Description & Terminology

1. Site
• แบ่ง Long bone เป็น 3 ส่วน คือ Proximal, Middle, Distal
2. Characteristic
•  Open/Close  ถ้าดูในฟิล์ม Open fracture จะพบ
• Soft tissue defect
• Subcutaneous/Intra-articular gas
• มีกระดูกทะลุเนื้ออกมา
• อาจพบ  foreign body ในเนื้อเยื่อได้
• Complete/Incomplete
• Complete
• Linear  หักแบบทั่วๆ ไป
• Avulsion หักบริเวณที่เป็นที่เกาะของเอ็น (Entheses) อาจเกิดจากการกระชาก
• Incomplete [เกิดขึ้นได้บ่อยในเด็ก]
  
• Greenstick
  
• Torus
• Bowing
• Simple/Comminuted (เป็น 2 ชิ้น/เป็นหลายชิ้น[มีรอยหักหลายที่])
• Transverse/Oblique/Spiral (ฉาก/เฉียง/วนเป็นเกลียว เมื่อเทียบกับ Long axis)
3. Impaction
4. Intra-articular
5. Length
• Distraction ยาวขึ้น
• Shortening สั้นลง
6. Displacement (เอา Proximal เป็นตำแหน่งอ้างอิง)
• Undisplaced
• Lateral/Medial
• Anterior/Posterior
7. Angulation
• No tilt
• Lateral/Medial tilt
• Anterior/Posterior tilt
• Varus  (โก่ง)
• Valgus (แบะ)
8. Rotation
• Medial
• Lateral
9. Dislocation
• No dislocation
• Subluxation  = หลุดบางส่วนของข้อ (เหลือบางส่วนติดกันอยู่)
• Dislocation   = หลุดทั้งข้อ

Epiphysial fracture

จะแบ่งลักษณะที่มีการหักตาม Salter-Harris Classification คือ

1. Type I   = Epiphysial plate แยก
2. Type II  = I + Metaphysis แตก *** MOST COMMON ***
3. Type III = I + Epiphysis แตก
4. Type IV = แยกทั้งสามส่วน (Epiphysis, Epiphysial plate, Metaphysis)
5. Type V  = Compression fracture @ Epiphysial plate

Specific fracture

การหักแบบต่างๆ ต่อไปนี้จะมีชื่อเรียกเฉพาะ (ถ้าจำได้ก็ดี)

1. Colles’ fracture            = Fracture of distal end of radius with dorsal displacement
2. Monteggia fracture     =  Proximal ulnar fracture + Dislocation of radiohumeral joint
3. Hangman’s fracture    =  Fracture C₂ + Subluxation C₂ – C₃
4. Jefferson fracture       =   Comminuted burst fracture ring of C1 with lateral displacement

Nonunion Fracture

คือ ส่วนของกระดูกที่หักแล้วไม่เชื่อมกัน ภาพถ่ายรังสีพบเป็น

• Smoothness at fracture margin 
• Absence of peripheral callus 
• Eburnation of fragment (กระดูกแข็งและมันเหมือนงาช้าง)
• Motion between fragment 
• Pseudoarthrosis

Soft tissue sign

      บางครั้งการมี Fracture จะทำให้เนื้อเยื่อข้างเคียงเปลี่ยนไปมีลักษณะเฉพาะได้ เช่น มี Effusion หรือ Hemarthrosis ทำให้เกิดเป็น Soft tissue swelling และอาจมี Density เปลี่ยนไปได้ เช่น การที่มี Fracture และเลือดออกที่ Elbow ทำให้ fat pad นั้นถูกเลือดดันนูนออกมาจากทำแหน่งปกติ ทำให้พบเป็น Anterior และ Posterior fat pad sign ได้

Introduction to Musculoskeletal X-Ray

Position & Technique 

1. Plain film
• Hand & Digits
• PA
• Oblique
• Lateral specific digit
• Wrist
• PA
• Lateral
• Scaphoid series - สั่งเมื่อมี Snuffbox tenderness
• Arm & Forearm
• AP
• Lateral
• Elbow
• AP Full extension
• Lateral 90 degree Flexion
• Radial head - capitellum view (จัดท่าเหมือน Lateral แต่ยกหัวฉายขึ้นทำมุม 45 องศา)
• Shoulder
• AP view
• Axial (Armpit view) [ข้อเสียคือต้องกางแขนผู้ป่วย]
• Lateral Scapula (Y-view) [ข้อเสียคือ มักมองไม่ค่อยเห็น Detached fragment เล็กๆ]
• Apical oblique (modified armpit view) [ข้อเสียคือ มีคนใช้น้อย!]
• Foot
• AP
• Oblique
• Calcaneus 
• Lateral
• Axial (Tangential Projection)
  [dorsiflex เล็กน้อยเพื่อให้ขาหลบออกจากฟิล์ม]
• Ankle
• AP mortice (์20 degree internal rotation)
• Lateral
• Tibia & Fibula
• AP
• Lateral
• Knee
• AP
• Lateral
• Oblique patella or Skyline view (เมื่อสงสัย Patella Fracture)
• Thigh
• AP
• Lateral
• Lateral Horizontal beam
• Hip
• AP both Hip
• Lateral
• Pelvis
• AP
• Spine
• AP
• Lateral
2. Bone Scan     
   (มีความไวมากกว่าการทำ X-ray และ CT :. สามารถตรวจความผิดปกติ
   ของ Bone Metabolism ได้เร็วกว่าวิธีอื่น)
3. CT
4. MRI

Reading Step

1. Soft Tissue
2. Bone
• Cortex
• Medulla
3. Joint Space
4. Articular Surface
5. Subchondral bone
6. Periosteum

Terminology

• Osteolytic Lesion
  คือ รอยโรคของกระดูกที่มีการสลายหรือแทนที่เนื้อกระดูกด้วยสิ่งอื่นๆ ที่มีความทึบรังสีที่น้อยกว่า ทำให้พบเป็น Radiolucence Lesion
• Osteoblastic Lesion
  คือ รอยโรคของกระดูกที่มีการสร้างเนื้อกระดูกมากขึ้นในบริเวณกว้าง ทำให้พบเป็น Radio-opaque Lesion
• Sclerotic Lesion
  คือ รอยโรคของกระดูกที่มีการสร้างเนื้อกระดูกมากขึ้นในบริเวณเล็กๆ เช่น ตามขอบของชิ้นกระดูก ข้อต่อ เป็นต้น ซึ่งมีลักษณะเป็น Radio-opaque Lesion เช่นเดียวกัน
• Osteophyte
  คือ รอยโรคของกระดูกที่มีการสร้างกระดูกเพิ่มเติมออกมาจากแนวของกระดูกชิ้นเดิม
  
• Epiphysis
  คือ ส่วนของปลายกระดูกใกล้ข้อต่อ อยู่ชิดกับ Growth plate
  
• Epiphysial plate (Growth plate)
  คือ ส่วนของกระดูกที่มีความสามารถในการเจริญเติบโตและแบ่งเซลล์ได้ ทำให้กระดูกสามารถยืดยาวออกได้
• Metaphysis
  คือ ส่วนของกระดูกยาวที่ใกล้กับ Shaft มี Growth plateเป็นส่วนประกอบด้วย
• Diaphysis
  คือ ส่วนกลางของกระดูกยาว มักมี Bone marrow อยู่ภายใน

Localization of Lesion

แบ่งตามระนาบออกได้เป็น

1. Transverse
• Central medullary
• Eccentric medullary
• Cortical       มักมีการยื่นออกนอกกระดูก
• Juxtacortical มักมีการยื่นออกนอกกระดูก
2. Longitudinal
• Epiphysis
• Metaphysis
• Diaphysis

Bone Destruction Pattern

1. Geographic osteolytic lesion
   รุนแรงน้อย โตช้า เห็นขอบเขตชัดเจน Transitional Zone แคบ อาจมี Sclerotic Margin ได้
2. Moth-eaten osteolytic lesion
   ขอบเขตไม่ชัด ดูพรุนๆ เหมือนไม้ไผ่ที่มีมอดกิน
3. Permiative osteolytic lesion
   รุนแรงมาก โตเร็ว ขอบเขตไม่ชัด Transition Zone กว้างมาก

Periosteal Reaction

1. Solid periosteal reaction
   มักพบใน Benign Condition ลักษณะเห็นเป็น Periosteum หนาเฉยๆ
2. Onion-peel pattern
   ลักษณะ Periosteum เห็นเป็นชั้นๆ
3. Codman's triangle pattern
   เห็นเป็นสามเหลี่ยม
4. Sunburst pattern
   เห็นเป็นเส้นๆ กระจายออกทุกทิศทาง
5. Hair-on-end pattern
   เห็นเป็นเส้นๆ ตั้งฉากกับกระดูก

Acute Abdomen Film

Consist of

1. CXR
2. AXR Upright
3. AXR Supine  ใช้ดู Bowel Gas Pattern, Fluid ได้ดี

Reading Step in Acute Abdomen Series

1. ชื่อ นามสกุล HN
2. คุณภาพฟิล์ม (Exposure, Position)
3. CXR
• Free air under Diaphragm
• Infiltration
• Effusion (พบใน Pancreatitis ได้)
4. AXR
• Hollow organ
• Stomach dilation  (ขนาดใหญ่, LUQ, Rugae)
• Small bowel dilation ( < 5 cm, Periumbilical area, Valvulae conniventes [Fold ครบวง] )
• Large bowel dilation (> 5 cm, Both flank and epigastrium, Haustration)
• ::: ถ้ามี Dilate มากระวัง Bowel แตกได้ :::
• Solid organ
• Organomegaly
• Margin (Look for Free air, Free fluid, Blur outline)
• Diaphragm
• Psoas muscle outline (สามารถ Blur ได้จาก Fluid หรือมี Inflammation)
• Properitoneal fat and Paracolic gutter
• Bone
• Fracture 
• Destruction
•  Infiltration
• Calcification 
• Aneurysm
• Gallstone
• Renal stone
• Mass, Lymph node, Pancreas

::: ถ้ามี Dilate มากระวัง Bowel แตกได้ :::

Small bowel > 3 cm
Colon > 6 cm
Caecum > 9 cm (if IC valve competence)

ต่อไปเราจะมาดูลักษณะของฟิล์มในแต่ละอาการกันดีกว่า

1. Gastric Outlet Obstruction [M/C Cause = PU]
• Gastric dilation [Pyloric stenosis]
• Double bubble sign [Duodenal stenosis] เนื่องจากมี Gastric and Duodenum bulb dilation
• Further Investigation
• Esophagogastroduodenoscopy (EGD) / Barium meal
• CT Scan บอก ตำแหน่งได้ดี ถ้าเป็นมะเร็งก็สามารถ Staging ได้เลย
2. Small Bowel Obstruction [M/C cause = Adhesion/Herniation]
• Proximal small bowel dilation (< 5 cm)
• Different height in the same loop
• Step ladder pattern
• Disproportion of Air between Small and Large bowel
• String of bead => Prolong obstruction
• Gasless abdomen => Very Prolong!
• !!! Early Obs., Partial Obs., Close loop Obs. จะไม่เห็นใน AXR !!!
• Further investigation
• CT Whole abdomen
3. Large Bowel Obstruction [M/C Cause = Tumor, Diverticulum]
• Proximal large bowel dilation (> 5 cm)
• Disproportion of Air between Small and Large bowel
• Small bowel dilation => IC valve incompetence => Prolong obstruction
• No air in Rectum
• Further investigation
• CT Whole abdomen
• Colonoscopy
• Barium enema [!! ระวังในคนที่ผนังลำไส้บาง เดี๋ยวแตก]
4. Adynamic Ileus
• มี Content อยู่เต็มลำไส้
• Small & Large bowel dilation
• may be Gastric dilation 
• Air-Fluid level, Different height in the same loop may be present
• Type :
• Localized     Sentinel loop dilation จากการที่มีการอักเสบของบริเวณข้างเคียง
• Generalized  Whole bowel dilation เช่น Post-op., Peritonitis, ฯลฯ
• Further investigation
• Barium Enema   ถ้าแป้งเข้าไปได้ตลอดก็จะเป็น Ileus
5. Caecum Volvulus
• Caecum dilation to LUQ
• Kidney-liked shape
• Further investigation
• Barium Enema
6. Sigmoid Volvulus 
• Inverted U shape/ Coffee been sign
• 3-white-line in Upright film
• Further investigation
• Barium enema
7. Gallstone ileus [gallstone -> Fistula -> Stone หลุดไปอุด Small bowel (eg. @ Treitz, IC valve]
• พบ Small Bowel Obstruction
• Air in Biliary tract (Dilated Biliary tract)
• พบนิ่วอยู่นอกถุง
• 3 ข้อรวมกัน = Rigler triad

Introduction to Abdominal X-Ray

Position

1. Upright
2. Supine

Study Method

1. Plain Study
2. Contrast Study
• Barium sulfate
• Barium Swallow
  for Esophagus Study (eg. Dysphagia, CA Esophagus, GERD)
• Barium Meal
  for Stomach and Duodenum study (eg. Dyspepsia, CA)
• GI Follow through
  for Small Bowel study (eg. Malabsorbtion, TB, Obstruction, Malrotation, Bowel Habit Change, Tumor)
• Barium Enema
  for Large Bowel study (eg. LGIB, CA, Obstruction)
• Water-soluble Contrast (Iodine)
3. Ultrasound
4. Angiogram

::: Note :::

Barium มีข้อดีที่สามารถให้ภาพชัดเจน แต่สามารถทำให้เกิด Peritonitis ได้มาก

Water-soluble นั้นจะไม่ก่อให้เกิด Peritonitis แต่ให้ภาพไม่ชัดนักและก่อให้เกิด Pulmonary edema ได้ถ้าสำลักเข้าปอด

!!! ดังนั้น ถ้าสงสัยว่าเกิด Perforation ให้ใช้ Water-soluble Contrast

Milk Crepe with Chocolate Sauce

Ingredient

ส่วนผสมเครป

นมสด 300 ml 

ไข่ไก่ 4 ฟอง 

น้ำมันพืช 2 ช้อนโต๊ะ 

น้ำตาล 1 ช้อนโต๊ะ 

เกลือ 1 ช้อนชา 

เบกกิ้งโซดา 1/4 ช้อนชา 

แป้งสาลี 1/2 ถ้วย 

นมข้นหวาน, Chocolate Sauce และผลไม้สดตามชอบ สำหรับราดและรับประทานคู่ 

ส่วนผสม Chocolate Sauce

Unsweetened Chocolate 20 กรัม

ผงโกโก้ 1 ช้อนชา

น้ำตาลทราย 3 ช้อนโต๊ะ

น้ำเปล่า 1 ช้อนชา 

นมสด 1 ช้อนโต๊ะ

Direction

การทำเครป

1. ผสมนมสด ไข่ไก่ น้ำมันพืช น้ำตาล เกลือ เข้าด้วยกันทั้งหมด ใช้ตะกร้อมือคนจนเข้ากันดี
2. ใส่แป้งสาลีร่อนแล้วลงไปในส่วนผสม คนให้เข้ากัน
3. พักส่วนผสมไว้ในตู้เย็นอย่างน้อย 30 นาที เพื่อให้ส่วนผสมเซ็ทตัวและข้นขึ้น
4. เมื่อ ได่ที่แล้ว นำกระทะก้นแบนตั้งไฟปานกลาง ทาน้ำมันพืชผสมเนยให้ทั่ว ตักส่วนผสมที่เตรียมไว้ลงกระทะ เกลี่ยหรือร่อนกระทะให้ส่วนผสมกระจายทั่ว
5. เมื่อ เครปสุกได้ที่ จะสังเกตได้จากการที่ขอบจะเริ่มร่อนออกจากกระทะ และมีฟองอากาศกระจายทั่ว ให้กลับด้านเพื่อให้เครปสุกทั่วทั้งสองด้าน นำขึ้นจากกระทะ
6. พับเครปและนำใส่จาน ราดหน้าด้วยนมข้นหวาน และ Chocolate Sauce เสิร์ฟคู่กับผลไม้สดตามชอบ

การทำ Chocolate Sauce

1. ละลาย Unsweetened Chocolate ด้วยการตุ๋น หรืออาจใช้ Microwave ให้พออ่อนตัว เติมนมสดอุ่นลงใป คนให้เข้ากัน
2. เตรียม น้ำเชื่อม Chocolate ด้วยการนำ น้ำเปล่าผสมกับน้ำตาลทราย ต้มหรือเข้า Microwave คนคนน้ำตาลละลายหมด จากนั้นใส่ผงโกโก้และคนให้เข้ากัน
3. ผสมส่วนผสมทั้งสองส่วนเข้าด้วยกัน คนให้เป็นเนื้อเดียวกัน จากนั้นทิ้งไว้ให้เย็น เตรียมเสิร์ฟ

Note :

- ถ้าหากไม่อยากทำ Chocolate Sauce สามารถนำนมข้นหวานผสมผงโกโก้ใช้แทนได้ แต่ความเข้มข้น และกลิ่นอาจสู้ไม่ได้
- ถ้าอยากได้เป็นแป้ง Chocolate ให้แทนที่แป้งสาลี 1 ช้อนโต๊ะด้วยผงโกโก้ และเพิ่มน้ำตาล 1 ช้อนชา และเบกกิ้งโซดาอีก 1/4 ช้อนชา

Panna Cotta

Ingredients 

เจลาตินเกล็ด 1 ช้อนโต๊ะ 
น้ำเปล่า 250 ml 
นมสด 750 ml 
น้ำตาล 10 ช้อนโต๊ะ 
เกลือ 1/4 ช้อนชา

  

Directions

1. นำเจลาตินเกล็ดเทใส่น้ำเปล่าที่อุณหภูมิห้อง คนให้เข้ากัน ระวังอย่าให้จับตัวเป็นก้อน
2. ผสม นมสด น้ำตาล เกลือ ใส่งลงหม้อ ต้มไฟปานกลางให้น้ำตาลละลายหมด
3. เมื่อน้ำตาลละลายหมดแล้วปิดไฟ ยกลงจากเตา
4. นำส่วนผสมในข้อ 1 เทลงผสม คนให้เข้ากันจนเจลาตินละลายหมด
5. ทิ้งไว้ให้ส่วนผสมเย็นลงเหลือประมาณ 40^OC เทใส่พิมพ์ นำเข้าตู้เย็นช่องธรรมดา รอให้เซ็ทตัว ~ 4 ชั่วโมง
6. เสิร์ฟพร้อมผลไม้สดและซอสผลไม้ที่ชื่นชอบ